inschrijvingsformulier

---

FORFAITAIRE BETALING

 

INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE

ABONNEMENTSFORMULIER

Het medisch huis ELG De Piramide (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag :

Voor de huisartsen:                    alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H.

Voor de verpleegkundigen:     alle verstrekkingen

Voor de kinesitherapeuten:    alle verstrekkingen

Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten.

Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen.

Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft.

De geabonneerde kan zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elk kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben.

Het M.H. waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin.

Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:

1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten : 8930 Menen, 8940 Wervik, 8560 Wevelgem, 7700 Mouscron, 8890 Moorslede, 8800 Ledegem en 8500 Kortrijk.

2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert;

3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige of een kinesitherapeut ⁽¹⁾ van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.;

4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker.

 

In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen.

In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod.

Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) ⁽¹⁾ aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling.

Vak voorbehouden voor het identificatiekleefbriefje

 

Voor de geabonneerde:   Datum:   Handtekening(en) van:   -          de geabonneerde: -          de wettelijke vertegenwoordiger van de geabonneerde (2):	Voor ELG De Piramide:   Datum:   Handtekening: Depoot Peter – Directeur   Stempel:

________________

⁽¹⁾      Doorhalen indien nodig.

⁽²⁾    Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft. De wettelijke vertegenwoordiger moet worden geïdentificeerd via zijn naam, voornaam en rijksregisternummer.

 

PRIVACYVERKLARING

1. In het eerstelijnsgezondheidszorgcentrum De Piramide vzw (ELG) zijn we ervan overtuigd dat samenwerking tussen verschillende hulpverleners een betere zorg oplevert voor de patiënt. Onze zorgverstrekkers werken samen, overleggen regelmatig en wisselen de nodige informatie uit. Meer en meer is hiervoor ook een gemeenschappelijk elektronisch dossier per patiënt nodig. Elke zorgverstrekker die kennis krijgt van persoonlijke en/of medische gegevens van de patiënt is gebonden aan het beroepsgeheim. Ook de onthaal - en preventiemedewerkers, die vanuit hun taakomschrijving in contact kunnen komen met elementen uit het medisch dossier, zijn gebonden door geheimhouding.
   Als patiënt, ingeschreven in het ELG, aanvaard ik dat gegevens op een dergelijke wijze gebruikt worden voor onderzoek. Ik kan echter nog steeds, aan om het even welke zorgverstrekker, meedelen dat bepaalde gegevens niet gedeeld mogen worden.                   

2. De Vereniging van Wijkgezondheidscentra verzamelt en analyseert gegevens van de verschillende wijkgezondheidscentra. Deze gegevens zijn niet direct herleidbaar tot u als persoon, zo wordt uw naam niet doorgegeven.

Als patiënt, ingeschreven in het wijkgezondheidscentrum, aanvaard ik dat gegevens op een dergelijke wijze gebruikt worden voor onderzoek. Indien u weigert zal dit niets veranderen aan de manier waarop u zal verzorgd worden.

3. ELG De Piramide vzw is een opleidingspraktijk. Dat brengt met zich mee dat zorgverstrekkers in opleiding toegang hebben tot die gegevens die relevant zijn voor hun opleiding. 

Als patiënt, ingeschreven in het ELG, aanvaard ik dit.

4. Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens kan u terugvinden in de verklaring ‘Uw privacy als patiënt’ in de wachtkamer of aan het onthaal.

• Ik geef hierbij toestemming aan wijkgezondheidscentrum ELG de Piramide om mijn

e-mailadres (.....................................................................@...........................................)

te gebruiken voor het versturen van een digitale nieuwsbrief over het centrum. U mag ten allen tijde uw toestemming intrekken. Dan zal het wijkgezondheidscentrum uw e-mailadres niet verder gebruiken voor dit doeleinde.