Uitschrijvingspapieren
FORFAITAIRE BETALING
KENNISGEVING VAN EINDE VAN INSCHRIJVING
BESLISSING VAN DE INGESCHREVENE
VERZEKERINGSINSTELLING
Nr. Verbond of Gewestelijke dienst: ...............................................................................
Benaming: .......................................................................................................................
Adres: ..............................................................................................................................
INGESCHREVENE
Naam – Voornaam: .........................................................................................................
Adres: ..............................................................................................................................
Rijksnummer: ..................................................................................................................
Deze rechthebbende, ingeschreven bij het medisch huis sedert: ..................................
heeft beslist zijn inschrijving niet meer te verlengen vanaf: ..........................................
|
De rechthebbende |
De verantwoordelijke van het medisch huis |
||
|
Datum: ............................................... |
Datum: .................................................................. |
||
|
Handtekening(1): ................................ |
Handtekening: ...................................................... |
||
|
Document in drievoud op te maken: |
document voor de rechthebbende(2) document voor het medisch huis(2) document voor de verzekeringsinstelling(2) |
||
|
(1) |
Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft. De wettelijke vertegenwoordiger moet worden geïdentificeerd via zijn naam, voornaam en rijksregisternummer. |
||
|
(2) |
Schrappen wat niet past. |
||