Uitschrijvingspapieren


FORFAITAIRE BETALING

KENNISGEVING VAN EINDE VAN INSCHRIJVING
BESLISSING VAN DE INGESCHREVENE

VERZEKERINGSINSTELLING

Nr. Verbond of Gewestelijke dienst: ...............................................................................

Benaming: .......................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................

INGESCHREVENE

Naam – Voornaam: .........................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................

Rijksnummer: ..................................................................................................................

Deze rechthebbende, ingeschreven bij het medisch huis sedert: ..................................

heeft beslist zijn inschrijving niet meer te verlengen vanaf: ..........................................

 

De rechthebbende

De verantwoordelijke van het medisch huis

Datum: ...............................................

Datum: ..................................................................

Handtekening(1): ................................

Handtekening: ......................................................

Document in drievoud op te maken:

document voor de rechthebbende(2)

document voor het medisch huis(2)

document voor de verzekeringsinstelling(2)

(1)

Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.  De wettelijke vertegenwoordiger moet worden geïdentificeerd via zijn naam, voornaam en rijksregisternummer.

(2)

Schrappen wat niet past.

COVID-19 richtlijnen
Terug naar boven